走向全民醫(yī)保是醫(yī)療體制改革的突破口

來源： 2008年02月18日 10:01

   把全民醫(yī)保視為中國(guó)走向持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展的一個(gè)戰(zhàn)略制高點(diǎn)，已經(jīng)正當(dāng)其時(shí)了。
    新一輪的醫(yī)療體制改革勢(shì)在必行
    《小康》：2008，新的醫(yī)療改革方案出臺(tái)，是全體老百姓zui為關(guān)注的事情之一，因?yàn)?strong>醫(yī)療和每個(gè)人的命運(yùn)緊密相連。作為多年研究這一課題的專家，您如何理解和評(píng)價(jià)醫(yī)療體制改革？
    顧昕：縱觀新醫(yī)改的具體措施，大體上有三大思路：*，采取一些行政整頓措施，控制醫(yī)藥價(jià)格的上漲，甚至使之降低；第二，改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)，強(qiáng)化其社會(huì)公益性，迫使它們不追求收入zui大化，甚至使之“低價(jià)運(yùn)行”；第三，健全醫(yī)療保障體系，讓民眾醫(yī)療費(fèi)的風(fēng)險(xiǎn)得到分散，同時(shí)完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的第三方購買機(jī)構(gòu)，從而在控制醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上漲的同時(shí)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)走向社會(huì)公益性。
    在我看來，*條思路是治標(biāo)不治本，有時(shí)連標(biāo)都治不了。第二條思路聽起來十分簡(jiǎn)便易行，但是如果單純從加強(qiáng)行政控制的角度來改革，或者強(qiáng)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公有制而反對(duì)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，那么原來就沒有真正市場(chǎng)化的醫(yī)療服務(wù)就會(huì)退回到計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的老路，這也是沒有退路的。總體來看，新醫(yī)療的突破口在于醫(yī)療保障體制的健全，也就是實(shí)現(xiàn)人人享有的醫(yī)療保障。簡(jiǎn)稱“全民醫(yī)保”。前兩種思路聚焦于醫(yī)療服務(wù)提供者，我把它稱為“供方”；而第三條思路聚焦于“需方”。
    《小康》：在您看來醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)單方面改革治標(biāo)不治本，原因何在？
    顧昕：公平的說，各級(jí)政府是在絞盡腦汁想辦法解決“看病貴”的難題，招數(shù)頻發(fā)：
    ○控制醫(yī)療價(jià)格：采取行政手段降低醫(yī)療價(jià)格，尤其是藥品價(jià)格；
    ○矯正“以藥養(yǎng)醫(yī)”：推行醫(yī)藥分開；
    ○實(shí)施行政整頓：打擊不正之風(fēng)甚至商業(yè)賄賂；
    ○建立平價(jià)醫(yī)院：為弱勢(shì)群體提供低價(jià)醫(yī)療服務(wù)；
    ○增加對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入：希望它們不再盯著病人的腰包；
    ○大力加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的能力建設(shè)：小病到社區(qū)，從而節(jié)省醫(yī)療資源；
    ○反對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場(chǎng)化和民營(yíng)化：不讓它們*；
    ○推行“收支兩條線管理”：讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入與服務(wù)量脫鉤。
    所有這些，一言以蔽之，據(jù)說都是為了恢復(fù)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的所謂“社會(huì)公益性”。這些措施，表面上看似乎是切中了要害，但很多是治標(biāo)不治本，有時(shí)連治標(biāo)的效果都達(dá)不到。其原因在于所有這些措施均有兩個(gè)特點(diǎn)：*，很多措施一味要求降價(jià)，或者力圖打壓醫(yī)療機(jī)構(gòu)追求收入zui大化的努力，顯然不會(huì)受到供方（尤其是醫(yī)護(hù)人員）的普遍歡迎；第二，強(qiáng)化了行政部門對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的控制和干預(yù)。政府通過掌控資源配制和行政管理的權(quán)力，力圖引導(dǎo)甚至指揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)回歸所謂“社會(huì)公益性”，也就是“低價(jià)運(yùn)行”。
    簡(jiǎn)單地說，單純從醫(yī)療服務(wù)的提供者打主意，整天希望醫(yī)療服務(wù)和藥品出售價(jià)格低，并且希望政府整天睜大眼睛對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否踐行社會(huì)公益性進(jìn)行監(jiān)督，以此來尋找新醫(yī)療改革的思路是沒有前途的。
   走向全民醫(yī)保是醫(yī)療體制改革的突破口
    《小康》：那么，您認(rèn)為正確的思路是怎樣的？醫(yī)療改革的突破口在哪里？
    顧昕：我認(rèn)為，走向全民醫(yī)保是醫(yī)療體制改革的突破口。
    目前，中國(guó)醫(yī)療保障體制有兩大問題：*，民眾看病時(shí)自費(fèi)的比重太高：事實(shí)上，大約有一半國(guó)人沒有任何醫(yī)療保障，看病治病時(shí)必須*自費(fèi)；即使是另一半國(guó)人，雖然有各種醫(yī)療保障，但除了少數(shù)公費(fèi)醫(yī)療的受益者之外，卻都面臨保障不足的問題，看病治病還需要自費(fèi)支付很大一個(gè)比例。第二，醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)沒有解決好如何付費(fèi)的問題，也就是未能運(yùn)用比較專業(yè)的付費(fèi)機(jī)構(gòu)，更好地代表參保者同醫(yī)療機(jī)構(gòu)討價(jià)還價(jià)。
    2000年，世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《世界衛(wèi)生報(bào)告》中，對(duì)191個(gè)會(huì)員國(guó)衛(wèi)生體系的績(jī)效進(jìn)行了評(píng)估，結(jié)果中國(guó)在醫(yī)療衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的公平性這一指標(biāo)上名列倒數(shù)第四名。這一糟糕的排名并沒有冤枉中國(guó)，也不是偏見的結(jié)果。要知道，世界衛(wèi)生組織對(duì)于中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的成就一向贊賞有加。之所以出現(xiàn)這一丟人的結(jié)果，是因?yàn)樵诋?dāng)時(shí)中國(guó)至少有65%的國(guó)民沒有任何醫(yī)療保障。
    《小康》：您能具體闡述一下為什么醫(yī)療保障體制的健全或者走向全民醫(yī)保是醫(yī)療體制改革的突破口嗎？
    顧昕：醫(yī)療保障體系首先是一個(gè)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的機(jī)制。其實(shí)質(zhì)是把民眾用于治病看病的錢先籌集在一起，然后民眾在生病時(shí)就不用支付高額醫(yī)療費(fèi)用了。如果沒有醫(yī)療保障體系來分?jǐn)傦L(fēng)險(xiǎn)，那么民眾不得不在生病的節(jié)骨眼上籌集大筆資金來付賬，自然會(huì)感到“看病貴”。一旦所有民眾都獲得了醫(yī)療保障，那么醫(yī)療費(fèi)用不僅可以在健康人群和病患之間分?jǐn)?，而且可以在民眾健康和生病的不同時(shí)段分?jǐn)?，從而可以避免我們目前大部分醫(yī)療費(fèi)用均由病人在生病期間負(fù)擔(dān)的艱難局面。
    其次，醫(yī)療保障體系的健全還可以派生另一個(gè)機(jī)制，即醫(yī)療服務(wù)的第三方購買機(jī)制，就是醫(yī)保管理者。有醫(yī)保機(jī)構(gòu)成為民眾的代理人，民眾也就不必作為單個(gè)病人出現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)聽?wèi){醫(yī)生們擺布。同樣，既然醫(yī)療費(fèi)用的大頭由醫(yī)保機(jī)構(gòu)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自然也不會(huì)死盯著病人的腰包。如此一來，醫(yī)患關(guān)系緊張的大部分問題自然可以得到消解。
    全民醫(yī)保面臨艱難的制度選擇
    《小康》：全民醫(yī)保的選擇會(huì)遇到哪些困難嗎？
    顧昕：全民醫(yī)保面臨艱難的制度選擇，那就是公費(fèi)醫(yī)療還是社會(huì)保險(xiǎn)。
    無論是衛(wèi)生政策理論還是人類歷*的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)都證明，如果堅(jiān)持自愿性原則，那么想實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保簡(jiǎn)直是難于上青天。美國(guó)是世界經(jīng)濟(jì)zui發(fā)達(dá)的國(guó)家，也是發(fā)達(dá)經(jīng)濟(jì)體中*沒實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保國(guó)家，其原因正在于美國(guó)堅(jiān)持以自愿性商業(yè)保險(xiǎn)為其醫(yī)保的主干。在自愿性基礎(chǔ)上興辦醫(yī)療保險(xiǎn)，哪怕國(guó)家給予保費(fèi)補(bǔ)貼，總是會(huì)有一些人愿意賭一把，不愿意參保。
    這意味著，無論是公立還是私營(yíng)，醫(yī)療保障不能依賴于自愿性醫(yī)療保險(xiǎn)。國(guó)家運(yùn)用其合法的強(qiáng)制性，簡(jiǎn)言之，政府主導(dǎo)乃是建立全民醫(yī)保的一個(gè)必要條件。因此，政府要推動(dòng)全民醫(yī)保，在基本的制度架構(gòu)上，只有兩種選擇：一是公費(fèi)醫(yī)療模式，即政府直接從國(guó)家稅收中為民眾的醫(yī)療服務(wù)買單；二是實(shí)行強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)，也就是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，讓民眾個(gè)人、工作單位和政府都出一點(diǎn)錢，共同分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。
在世界上，凡是實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的國(guó)家，要么實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療制，要么實(shí)行社會(huì)保險(xiǎn)制。
    《小康》：究竟公費(fèi)醫(yī)療制好，還是社會(huì)保險(xiǎn)制好呢？
    顧昕：公費(fèi)醫(yī)療體制對(duì)于中國(guó)人來說并不陌生，也令很多人向往。*，在中國(guó)實(shí)行的公費(fèi)醫(yī)療，只覆蓋了少數(shù)人。如果這一制度覆蓋全體國(guó)民，其好處，尤其是公平性，自不待言；但是，這一模式主要的問題是醫(yī)療籌資主要來自政府稅收，對(duì)財(cái)政的壓力較大，zui終會(huì)轉(zhuǎn)嫁到消費(fèi)者或者企業(yè)身上。
    中國(guó)能不能走全民公費(fèi)醫(yī)療之路，不是信念的問題，而是財(cái)政能力的問題。建立全民公費(fèi)醫(yī)療體制究竟需要多大規(guī)模的預(yù)算呢？在2005年，醫(yī)療開支總額至少達(dá)到6253.8億。值得注意的是，這一匡算的結(jié)果實(shí)際上是低估值，因?yàn)樯虡I(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的支出沒有包含在內(nèi)。
    一個(gè)有效的公費(fèi)醫(yī)療體系必須覆蓋80%的醫(yī)療費(fèi)用。因此在2005年醫(yī)療服務(wù)需求和醫(yī)療服務(wù)水平上，為了建立全民公費(fèi)醫(yī)療體制，財(cái)政必須至少支出5003億元（6253.8x80%）。2005年，各級(jí)財(cái)政的開支是33930億元，這就是說，要想實(shí)現(xiàn)全民公費(fèi)醫(yī)療，其開支大約是財(cái)政總支出的七分之一。事實(shí)上，衛(wèi)生財(cái)政支出中還有相當(dāng)一部分用于公共衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生、醫(yī)學(xué)科技的研究與發(fā)展等等，并非全部用于看病。如果政府財(cái)政總開支的1/7都用于治病看病，那么整個(gè)公共衛(wèi)生服務(wù)將會(huì)癱瘓。由此可見，在現(xiàn)在財(cái)政體制以及現(xiàn)有財(cái)力的約束下，全民公費(fèi)醫(yī)療方案是*不可行的。
    《小康》：也就是說我們只有另外一種選擇：國(guó)家繼續(xù)扮演保險(xiǎn)者的角色，在現(xiàn)行制度架構(gòu)中通過制度調(diào)整實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保。
    顧昕：可以這樣理解。在2007年以前，我國(guó)有兩大公立醫(yī)療保險(xiǎn)，構(gòu)成城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系的主干，在城鎮(zhèn)是職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，在農(nóng)村是新型合作醫(yī)療。而自2007年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的試點(diǎn)已經(jīng)在全國(guó)范圍內(nèi)鋪開。自此，三大公立醫(yī)療保險(xiǎn)構(gòu)成了我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系的主干。
    目前，三大公立醫(yī)療保險(xiǎn)所面臨的主要問題是覆蓋面還不廣。通過漸行改革，其覆蓋面有望擴(kuò)大，并在10年內(nèi)zui終實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保。
    拓寬現(xiàn)行公立醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面
    《小康》：怎樣才能達(dá)到這一目標(biāo)呢？
    顧昕：為實(shí)現(xiàn)這個(gè)10年目標(biāo)，對(duì)三大公立醫(yī)療保險(xiǎn)各自的改革有具體如下要求：
    （一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)保擴(kuò)大覆蓋面的根本是政府加強(qiáng)參保的強(qiáng)制性力度，其重心在于將民營(yíng)企業(yè)（尤其是外資企業(yè)）和事業(yè)單位的雇員納入醫(yī)保。
    （二）城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)面向所有非工作人群，主要是未成年人、無業(yè)人士（失業(yè)者）和原來沒有工作單位的老人，力爭(zhēng)從自愿型向強(qiáng)制性過渡。
    至于城鎮(zhèn)貧困人群，例如大約2200萬低保對(duì)象，政府可以通過醫(yī)療救助體系幫助其參保。根據(jù)我們的研究，各級(jí)政府從財(cái)政預(yù)算中年支出大約118億元，就可以在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)的水平上保障低保對(duì)象80%的醫(yī)療費(fèi)用支出。
    （三）新農(nóng)合面向所有農(nóng)民。由于種種制約因素，新農(nóng)合在5年內(nèi)還必須維持現(xiàn)行的自愿性參保原則，在條件成熟之時(shí)，也就是覆蓋面達(dá)到80%的情況下，可以考慮把自愿性參保轉(zhuǎn)變?yōu)閺?qiáng)制性參保，從而實(shí)現(xiàn)普遍覆蓋。

    zui為可行的安排是，各級(jí)政府把新農(nóng)合人均補(bǔ)貼額從現(xiàn)在的40元提高一倍，達(dá)到80元的水平，而農(nóng)民人均繳費(fèi)水平也提高到50元。2005年，農(nóng)村居民人均醫(yī)療保健支出為168.1元，只要人均籌資水平達(dá)到130元，那么新農(nóng)合就可以覆蓋參保者77%的醫(yī)藥費(fèi)用。2005年全國(guó)農(nóng)民人數(shù)為7.5億。政府即使為所有農(nóng)民人均補(bǔ)貼80元，每年也不過592億元，而且，隨著城市化的發(fā)展，農(nóng)民人口數(shù)會(huì)不斷減少，因此這項(xiàng)財(cái)政補(bǔ)貼不會(huì)陷入無底洞的局面。
    《小康》：那么對(duì)于公立醫(yī)療體驗(yàn)不能覆蓋的醫(yī)療服務(wù)、藥品以及人均年度給付額的上限，應(yīng)該怎么辦呢？
    顧昕：這就為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展開辟了空間。民眾可以就公立醫(yī)療保險(xiǎn)不能覆蓋的服務(wù)、藥品和費(fèi)用，自愿購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)以實(shí)現(xiàn)補(bǔ)充性保障。同時(shí)，公立醫(yī)保機(jī)構(gòu)可以根據(jù)實(shí)際情況，將全部或者部分醫(yī)?；鸬墓芾硗獍o多家獨(dú)立的商業(yè)性保險(xiǎn)公司，從而促進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)，進(jìn)一步提高醫(yī)療保障的管理效率。
    構(gòu)建一個(gè)多層次、多水平的公立醫(yī)療保險(xiǎn)體系
    《小康》：在你看來，一個(gè)zui終比較理想完善的醫(yī)療保險(xiǎn)體系應(yīng)該是怎樣的呢？
    顧昕：在短期內(nèi)（“十一五”期間），三大公立醫(yī)療保險(xiǎn)的管理體制依然可以維持現(xiàn)狀，也就是以人群的社會(huì)身份劃定參保目標(biāo)，分立運(yùn)作。但是從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看（“十二五”期間），三大公立醫(yī)療應(yīng)該打破身份制的束縛，向全體國(guó)民開放，從而構(gòu)成繳費(fèi)水平不同、給付水平不同、服務(wù)水平不同的三層次公立醫(yī)療保障體系。
    只要三大公立醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)信息共享，醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)一體化可以自然而然地實(shí)現(xiàn)。
    《小康》：如此改革，也可以zui大幅度地減少制度改革帶來的成本和震蕩。
    顧昕：是這樣的。無論如何，在現(xiàn)有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的制度框架進(jìn)行漸進(jìn)式改革，主要是通過現(xiàn)有政策的落實(shí)和完善，而不是進(jìn)行傷筋動(dòng)骨的改革，就可以以較低的成本實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保。
    《小康》：政府究竟應(yīng)不應(yīng)該在財(cái)政總盤子中切出這么一塊投資于醫(yī)療保障？
    顧昕：在現(xiàn)行公共管理體制中，發(fā)展是硬道理，各級(jí)政府都自然而然地把維持GDP的增長(zhǎng)，當(dāng)作施政的重點(diǎn)。但是，即使我們姑且把社會(huì)公平的考量放在一邊，哪怕是從追求GDP增長(zhǎng)的角度來思考，政府也應(yīng)該在醫(yī)療保障上加強(qiáng)投入的力度。因?yàn)閺漠?dāng)代發(fā)展經(jīng)濟(jì)學(xué)的發(fā)展來看，在醫(yī)療保障上投資絕非具有消費(fèi)性，乃是一種“社會(huì)性投資”，具有極大的生產(chǎn)性。
    值得慶幸的是，我們的各地政府已經(jīng)開始意識(shí)到推進(jìn)全民醫(yī)保的重要性和可能性。

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