【制藥網(wǎng) 政策法規(guī)】10月29日，國家衛(wèi)健委等六部門發(fā)布《關(guān)于加強基層慢性病健康管理服務(wù)的指導(dǎo)意見》，意見提出，到2027年，開展緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的縣(市、區(qū))基本實現(xiàn)基層慢性病健康管理全流程服務(wù)，慢性病患者對基層慢性病健康管理服務(wù)的利用逐步提高，城鄉(xiāng)社區(qū)居民慢性病相關(guān)的健康行為和健康素養(yǎng)得到改善提升。到2030年，慢性病系統(tǒng)連續(xù)服務(wù)模式在基層廣泛應(yīng)用，服務(wù)惠及人群進一步擴大，居民獲得感不斷增強。
 

　　意見針對整合基層慢性病健康管理服務(wù)功能、促進基層慢性病健康管理全流程服務(wù)、健全保障措施等方面提出指導(dǎo)意見。
 

　　在整合基層慢性病健康管理服務(wù)功能方面，意見提出發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病健康管理服務(wù)樞紐作用；發(fā)揮村衛(wèi)生室(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)慢性病健康管理服務(wù)基礎(chǔ)性作用；發(fā)揮緊密型醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院或上級醫(yī)院支持作用；發(fā)揮專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)作用。
 

　　其明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以全科醫(yī)療科(全科診室)、慢性病一體化門診等為主體，整合預(yù)防、診療、隨訪等服務(wù)功能(含中醫(yī))，可設(shè)立分區(qū)合理、動線流暢的“一站式”基層慢性病健康管理中心。主要負責(zé)組織對轄區(qū)居民開展慢性病預(yù)防、診療和健康管理服務(wù)；負責(zé)對接轉(zhuǎn)診服務(wù)，為本機構(gòu)發(fā)現(xiàn)及經(jīng)上下轉(zhuǎn)診的慢性病患者提供健康管理服務(wù)；負責(zé)本機構(gòu)慢性病患者健康狀況信息匯總、分析及流轉(zhuǎn)；引導(dǎo)有需求的慢性病患者簽約家庭醫(yī)生。結(jié)合實際加強村衛(wèi)生室(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)醫(yī)用電子血壓計、體重秤、便攜式血糖儀、腰圍尺等自助設(shè)備配備，引導(dǎo)居民開展健康自檢等。
 

　　在促進基層慢性病健康管理全流程服務(wù)方面，意見提出及早發(fā)現(xiàn)慢性病高風(fēng)險人群；開展慢性病患者分類分級健康管理服務(wù)；開展慢性病患者多病共管服務(wù)；開展慢性病中醫(yī)藥健康服務(wù)；開展慢性病患者自我健康管理。
 

　　如基層慢性病健康管理中心對同時患有2種及以上慢性病的多病患者開展綜合評估，根據(jù)病情制訂個性化健康管理方案，依據(jù)相應(yīng)慢性病患者健康管理服務(wù)規(guī)范，整合服務(wù)內(nèi)容和隨訪頻次，優(yōu)化服務(wù)方式。鼓勵臨床藥師參與，對多重用藥患者開展用藥指導(dǎo)和咨詢，引導(dǎo)居民開展自我連續(xù)用藥記錄。依托信息化手段，整合患者隨訪服務(wù)記錄表，切實為醫(yī)務(wù)人員減負。
 

　　意見還明確，基層慢性病健康管理中心對確診患者依據(jù)病情開展分類分級健康管理，對病情穩(wěn)定的，按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范和相應(yīng)的慢性病防治管理指南，給予長期連續(xù)性健康管理服務(wù)；對控制不佳的，給予生活方式干預(yù)，調(diào)整藥物治療方案、增加隨訪頻次，積極實現(xiàn)有效控制；對需轉(zhuǎn)診的，及時向緊密型醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院或上級醫(yī)院相關(guān)科室轉(zhuǎn)診，經(jīng)治療病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回基層接續(xù)做好動態(tài)隨訪管理。
 

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